Пульмонология, заболевания лёгких

Рассмотренные экономические аспекты, в том числе и на примере бронхиальной астмы, призваны способствовать более тесному сотрудничеству специалистов по экономике здравоохранения и клиницистов в поиске путей оптимизации затрат при бронхолегочных заболеваниях.

ЛИТЕРАТУРА

Бронхиальная астма. Под ред. акад. РАМН Чучалина А.Г. — М., 1997. — 1 -2 т.

Ерлшков B.C. Фармакоэкономическая эффективность применения отечественных противоастматических препаратов при лечении больных бронхиальной астмой. Дис. на соиск. учен. степени канд. мед. наук. — М., 1997.— 120с.

Медников Б.Л„ Медчикот O.K. Пиявский С.А.. Чучаяин А.Г. Экономические аспекты бронхиальной астмы. Сб. резюме 7 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., — 1997. — 75 с.

Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М., 1997.—93с.

Относительные значения, составляющие прямые затраты, в разных исследованиях (Boston Consulting Group, 1992) существенно отличаются. В целом, стоимость врачебных услуг является минимальной, стоимость стационарного лечения приблизительно равна стоимости лекарственных препаратов. При этом больные обычно плохо соблюдают режим медикаментозного лечения (Dompeling Е. et al., 1992; Mawhinney Н. et al., 1991; Rand С. S. et al., 1992), приводятся данные, что только 15% пациентов правильно принимают лекарства (Bosely С. М et al., 1994). На экстренную медицинскую терапию (лечение обострений) расходуется больше денег, чем на профилактическое лечение. За основу расчетов, вызванных бронхиальной астмой, берутся преимущественно вторичные данные, которые ретроспективно анализируются. В экономическом анализе допускаются гипотетические предположения, что обусловлено отсутствием надежной информации, и предполагаемые расходы могут колебаться в довольно широком диапазоне. В связи с этим наиболее оптимальным является экономическая оценка последствий бронхиальной астмы на примере небольших групп с последующим экстраполированием результатов на уточненную распространенность заболевания. По наши данным (Медников Б. Л. и др., 1997) при изучении стоимости бронхиальной астмы в текущей ситуации (см. табл. 31.3) прямые расходы составили 372 $ на одного больного, из них на амбулаторную помощь (включая экстренную) — 29 %, госпитализации — 41 %, медикаментозное лечение — 30 %. При этом установление и поддержание контроля над симптомами бронхиальной астмы наблюдалось всего у 17% обследованных, предупреждение обострений — у 5 %, предотвращение побочных эффектов — у 43 %, госпитализации — 56 %. Непрямые расходы составили 159 $ (оплата пенсий инвалидам — 48 %, потери производства — 27 %, оплата дней нетрудоспособности — 25 %). В процессе исследования установлены также общие затраты на больных с недиагностированной астмой, которые наблюдались и лечились с другими диагнозами (см. табл. 31.3). При анализе эффективности существующих расходов на бронхиальную астму установлено, что они не соответствуют получаемым результатам. В то же время использование современных подходов к диагностике и лечению астмы дает значительно лучшие результаты при меньших расходах. Так, установление контроля над симптомами отмечено у 56 % обследованных, предупреждение обострений у 58 %, предотвращение побочных эффектов лечения у 82%, а госпитализации 15 %. При этом общие расходы снизились на 13 % и составили в среднем 463 $ на одного больного.

Из группы хронических неспецифических заболеваний дыхательных путей, которые занимают позиции с 490 по 496 ICD, экономические аспекты, касающиеся бронхиальной астмы, наиболее изучены. Это обусловлено следующим:

• бронхиальная астма занимает одно из ведущих мест среди болезней органов дыхания (Bumey PGL, 1993);

• в настоящее время она считается одной из главных проблем здравоохранения развитых стран (Чучалин А. Г., 1997; Woolcock A. J., 1991);

• это не только наиболее распространенное заболевание у детей и взрослых, но и заболевание, уровень распространенности и тяжесть которого постоянно возрастают (Petty Т. L. et al., 1989);

• сегодня «бронхиальная астма» — социальная, экономическая и чисто медицинская проблема, решение которой потребовало формирования стратегии борьбы с этим заболеванием (Чучалин А. Г., 1997; GINA, 1995);

• к настоящему времени доказано, что бронхиальная астма — заболевание, тяжесть которого может быть снижена, а социальное и экономическое бремя уменьшено в результате использования современных принципов ее диагностики и лечения (Charlton I. G. et al., 1991);

Несмотря на то, что в каждой стране существует «самый лучший» путь диагностики и лечения астмы, который защищается специалистами и авторитетными учеными с целью улучшения стандарта медицинской помощи, к настоящему времени во многих странах, в том числе и в России, сформированы национальные планы комплексной диагностики и лечения болезни на основе международных исследований (Национальная программа…, 1997), в том числе и по экономическим аспектам. Так, режим «лучшей практики» ведет к «лучшему» контролю заболевания, меньшим обострениям и, следовательно, затратам.

Истинная стоимость бронхиальной астмы неизвестна. С точки зрения общества она высока, особенно если принимать в расчет неизмеримые потери (Ross R.N., 1989). Стоимость бронхиальной астмы в разных странах неодинакова из-за качества ее диагностики и распространености, структуры затрат в системе здравоохранения, методологии исследований (Boston Consulting Group…, 1992). В связи с изначальной трудностью получения достоверной информации обо всех компонентах стоимости астмы результаты оценок значительно варьируют и считается, что они, вероятно, уменьшены по сравнению с истинной стоимостью заболевания

Наиболее полное понятие «непрямых расходов» включает в себя как расходы общества (потери производства), так и социальные расходы (выплата пенсий по инвалидности, выплаты по больничным листам, неуплата налогов по болезни). Социальные расходы, за исключением неуплаты налогов, по болезни рассматриваются как «трансферные платежи», уже заложенные в региональный бюджет. Их наличие или отсутствие не оказывает влияния на общество, так как выплаты уже включены в соответствующие расходные статьи. Для рассмотрения потерь производительности труда применяются два метода: «человеческого капитала» и «фрикционной стоимости». Метод «человеческого капитала» основывается на подсчете потенциальных потерь производства. При этом используется средняя начисленная зарплата (подразумевается, что уровень средней зарплаты эквивалентен предельному доходу). В случае полной нетрудоспособности за потери производства принимается общий объем доходов от возраста наступления полной нетрудоспособности до выхода на пенсию. Недостатком метода является то, что в случае долгосрочного отсутствия или наступления полной нетрудоспособности потери могут быть компенсированы наймом другого работника, а при недолгосрочных пропусках работа может быть выполнена другим сотрудником или выполнена больным после его выхода на работу. При использовании данного метода рассчитываются потенциальные потери, фактические же на самом деле ниже.

При использовании метода «фрикционной стоимости» потеря производительности труда как результат заболевания зависит от времени периода необходимого организации для возобновления исходной производительности. Такой временной период называется фрикционным. Для использования данного метода необходимо знать частоту фрикционных периодов, их продолжительность, связь пропусков работы по болезни с продуктивностью (эластичность рабочего времени от производительности), потери (приобретения) производительности труда и среднесрочное влияние на экономику. Недостатком метода является сложность определения продолжительности фрикционного периода и ассоциированных с ним издержек. Кроме того, в расчеты по непрямым расходам могут быть включены преждевременная смерть и «тихие потери» (пропуск занятий, время ожидания приема у врача, уход за больным и др. расходы). Экономическую оценку преждевременной смерти вследствие заболевания проводят при помощи моделирования. За основу в этой связи принимаются отчетные статистические данные по летальным случаям. При использовании метода «человек капитал» учитываются только потерянные годы трудового стажа, которые могли бы быть отработаны в существующих условиях продолжительности жизни без наступления преждевременной смерти вследствие заболевания. При расчетах используются современные данные по трудовому стажу на остаток жизни по возрастным группам и полу. Основной трудностью для использования этих двух методов является сложность определения потерь производства для инвалидов, безработных и пенсионеров.

Экономическая оценка при использовании представленных методов осуществляется по вторичным информационным источникам. При этом успех ретроспективного анализа имеющихся данных ограничен недостаточными точностью, обоснованностью и полнотой. Мало что известно об экономический последствиях той или иной болезни в течение всей ее продолжительности, за исключением степени инвалидизации. Кроме того, оценка расходов, связанных с заболеванием, основана на использовании информации о заболеваемости, из чего выводится общая сумма издержек общества. Для этого необходимо точное знание распространенности, к примеру бронхиальной астмы или хронического бронхита, так как этот показатель входит в знаменатель формулы затрат на одного больного. При использовании данных статистики прямые расходы искусственно занижаются, причем значительно. Наиболее серьезные критические замечания по поводу оценок стоимости болезни — это применение цен как отражение действительной стоимости прямых (медицинских) услуг. Эти данные лучше рассматривать как оценку затрат (Медников Б. Л. и др., 1997).

Непрямые расходы, понесенные в результате заболевания обществом в целом и пациентом в частности, не входят в затраты здравоохранения. Несмотря на то, что в последнее время под «непрямыми расходами» обычно подразумевают потерю производительности труда в результате заболевания, целесообразно рассматривать более широкое понятие этих расходов применительно к анализу комплексной стоимости заболевания (cost of illness studies). Рекомендации по проведению экономических исследований в здравоохранении неоднозначно толкуют полезность использования непрямых расходов. Одни (Langley P., 1996) не приветствуют включению непрямых расходов в экономический анализ, другие (Guidelines…, 1994) позволяют включить непрямые расходы в исследования, но только в форме физических единиц (количество дней нетрудоспсобности, случаи преждевременной смерти и т. д.) без попыток оценить их в денежном выражении.

Метод ориентации на учреждения здравоохранения применительно к пульмонологическим больным является недостаточно информативным. Кроме того, его в полной мере невозможно использовать применительно к информации по статистике в России, из которой можно получить только количество больных по той или иной патологии (форма 12), количество госпитализированных больных и количество проведенных ими койко-дней (форма 14) и информацию в некоторых регионах РФ о выездах скорой помощи, если она компьютеризирована и возможен поиск по фамилиям пациентов по кодам Международной классификации болезней. При этом в форме 30 (сведения о лечебно-профилактическом учреждении) и в форме 52 (сведения о деятельности лечебного учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования) отсутствует деление амбулаторных посещений по кодам МКБ, а в форме 16-ВН (сведения о причинах временной нетрудоспособности) коды по бронхолегочной патологии 490-496 объединены. Представляется также маловероятным выделение расходов на лекарственные средства для лечения той или иной нозологии из данных по товарообороту аптечной сети и количеству оплаченных льготных рецептов до момента введения адекватных механизмов учета и контроля.

Таким образом, в текущей ситуации, используя метод ориентации на лечебные учреждения и данные государственной статистики, невозможно даже ориентировочно подсчитать прямые расходы.

Индивидуально-ориентировочный метод является более информативным при исследовании прямых расходов. Он основан на оценке удельных объемов услуг лечащих врачей на одного пациента В зависимости от качества диагностики, возможностей лечебного учреждения, тяжести заболевания определяются и выбираются те или иные виды услуг, оказываемые больному, с соответствующей оценкой их стоимости (консультации специалистов, обследование, оказание экстренной помощи, госпитализации, лечение в дневном стационаре и др.). Фактическая стоимость услуг рассчитывается по медико-экономическим стандартам, которые представляют собой довольно приближенные величины и значительно отличаются между собой в разных регионах страны. Для определения расходов на использование лекарств учитывается общий их объем и структура при фактической ситуации. Исходя из динамики назначений, рассчитываются средние расходы на одного больного, а затем по статистической распространенности заболевания проводится общий подсчет с использованием информации по рынкам лекарств. При этом не учитываются расходы на медикаментозное лечение в стационаре, так как они входят в стоимость госпитализации, и так называемые побочные расходы (лечение сопутствующих заболеваний), включая самолечение.

Специалисты по экономике здравоохранения применяют различные методы для экономического анализа, каждый из которых измеряет цену в одном и том же (денежном) смысле, но по-разному отражает благоприятное влияние на здоровье. Экономические исследования основываются на признанных стандартах. Однако ввиду отсутствия достаточно достоверных данных (к примеру, истинная распространенность хронического бронхита, бронхиальной астмы и др.) возможно использование гипотез и абстрактных предположений. Для оценки текущих экономических затрат, связанных с заболеванием, определяется его стоимость, в которую входят: прямые (стоимость лечения), непрямые (потеря производительности труда, расходы социального характера), неизмеримые (качество жизни) расходы. Прямые расходы — это в основном бюджетные средства и средства системы обязательного медицинского страхования для обеспечения лечебно-диагностического процесса. Носителями части прямых расходов являются и сами больные (расходы личных средств пациентов, иногда включаемые в прямые расходы). Для изучения прямых затрат может использоваться метод ориентации на учреждения здравоохранения. Имея данные по общим ассигнованиям (система обязательного медицинского страхования и бюджетные средства), большая часть расходов может быть непосредственно выведена эмпирическим путем с учетом относительной частоты того или иного диагноза (хронический бронхит, бронхиальная астма и др.). При этом:

• ориентировочный объем расходов на амбулаторную помощь = объем ассигнований/ частота изучаемой болезни ко всем заболеваниям;

• ориентировочная стоимость экстренной помощи = объему расходов на оказание экстренной помощи по всем заболеваниям/ частота оказания помощи при той или иной бронхолегочной патологии (бронхиальная астма, хронический бронхит и т.д.);

• ориентировочная стоимость госпитализаций = объем ассигнований лечебным учреждениям на стационарное лечение частота того или иного диагноза ко всем случаям госпитализаций.

Экономика здравоохранения («Health Economics») — сравнительно новое направление, которое рассматривает применение экономических принципов и методов анализа с целью эффективного использования ограниченных ресурсов. Стоимость того или иного заболевания понимается как потребление ресурсов, а эффективность затрат характеризуется как отношение между достигнутым состоянием здоровья и количеством затраченных денег на основе анализа стоимости и результатов альтернативных программ или подходов к оказанию медицинской помощи (рис. 31.1). Хотя очевидна целесообразность и полезность проведения экономических анализов в принятии решений о приоритетности тех или иных программ в здравоохранении, к настоящему времени в России практически отсутствуют исследования с современных позиций медицинской экономики. Как правило, используются частичные экономические исследования (табл. 31.1). Это не означает, что их проведение не является важным, однако эти данные не дают ответа на вопрос, эффективно ли используются ресурсы. Для ответа на вопрос об эффективности на единицу затрат должны использоваться методы полных экономических оценок

Минимизация стоимости применяется в случае, если сравниваются два метода лечения, сравнение двух лекарств и т. д., результат которых одинаков, но стоимость их применения разная. Соответственно, выбирается наиболее дешевый способ лечения. Стоимость/эффективность наиболее широко применяемый метод анализа, позволяющий проводить стоимостную оценку полученного эффекта или оценку эффекта на единицу затрат. Целесообразность использования метода стоимость/выгода представляется довольно спорной. Его суть — в монетарной оценке всех результатов, полученных от проведения программы или метода, и последующему приведению их к уровню цен сегодняшнего дня. Стоимость самой программы также приводится к стоимости на период оценки результатов. Соответственно, при прочих равных условиях, лучшей является программа с наибольшей разницей выгод. Метод наиболее применим для сравнения двух разных программ в здравоохранении или двух разных методов лечения. Стоимость/полезность наиболее часто применяется при сравнении одной программы с другой. Результаты выражаются в стоимости на один год жизни, приведенный к полному здоровью (стоимость 1 КВАЛИ). Метод основан на теории утилитарности, которая описывает способ принятия решений в условиях неопределенности с использованием установленных утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни.

Ресурсы здравоохранения ограничены во всем мире, как в богатых, так и в бедных в экономическом отношении странах, и проблема их эффективного распределения весьма актуальна.

Согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской федерации (Постановление правительства РФ N1387 от 5.11.97), предусмотрено «проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений — максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат». В связи с этим в настоящее время особое значение придается разработке и совершенствованию медицинских программ и рекомендаций по рациональному использованию ресурсов здравоохранения. Помимо ограниченности ассигнований, выделяемых на здравоохранение, для существующей ситуации характерно:

• низкая эффективность капиталовложений в здравоохранение;

• явно недостаточная изученность экономических проблем;

• внедрение в практику новых медицинских технологий;

• наличие альтернативных методов лечения одного и того же заболевания;

• появление более эффективных и, как правило, более дорогих лекарств.

По мнению экспертов, эффективность использования ресурсов можно повысить, направляя основные средства, в первую очередь, на борьбу с болезнями, наносящими наибольший ущерб экономике страны. К настоящему времени неспецифические заболевания легких превратились во всем мире в крупную медико-социальную проблему, в первую очередь, из-за высоких уровней заболеваемости и смертности. В России болезни органов дыхания занимают первое место как причина заболеваемости с временной утратой трудоспособности и 3-4 место как причина инвалидности и смертности. Рост неблагоприятных эпидемиологических показателей при неспецифических заболеваниях легких связан, как правило, с их хроническими формами, в основном с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Между тем, современные достижения в диагностике и лечении бронхолегочных заболеваний дают реальную возможность научно обоснованного, с учетом международного опыта, решения у нас в стране неотложных проблем пульмонологии при максимальной экономии средств, а в некоторых направлениях при снижении затрат.

Исследование костной плотности у детей, регулярно получавших ИКС в течение 4 лет, не выявило отличий по сравнению с данными у 100 детей, которые никогда не получали стероидов Agertoft L. 1994. Также не было выявлено влияния на рост больных (Pearlman D. et al., 1992).

Важно отметить, что иногда влияние астмы на больного и его жизнь недооценивается, что приводит к неадекватной по длительности и дозам терапии. Также это связано с тем, что родителям не нравится, что ребенок постоянно получает лекарства, они боятся побочных проявлений, в некоторых ситуациях стоимость лечения также играет важную роль.

У детей, больных астмой, часты эмоциональные нарушения (McLean W. L. et al., 1973). Наблюдаются тревожность, нарушение внимание, ограничение общения, социальная изоляция, гиперопека или высокий негативизм по отношению к ребенку в семье (Mullen M. L. et al., 1993). Большинство этих проблем являются результатом недостаточного лечения заболевания. Для предотвращения этих вторичных нарушений необходимы ранняя диагностика, обучение пациента и эффективная терапия с самого начала заболевания. У большинства больных достигается терапевтический эффект, однако при этом необходимо обучение пациентов и родителей больных, самих пациентов по выполнению лечебных рекомендаций, формирует у родителей и больных навыки самопомощи. Особого внимания требуют больные в пубертантном возрасте и подростки, которые нередко прекращают лечение или проводят его нерегулярно, иногда начинают курить. Летальные исходы при астме более часты у подростков, чем в раннем детстве и у взрослых (Brenner M. et al., 1988). Эти пациенты требуют особого внимания. Важным положением следует считать возможность сочетания базисной терапии с немедикаментозными методами, которые являются основными в реабилитационных программах, рассматриваются как тренирующие, способствующие восстановлению нарушенных функций.